高額療養費制度は大病をしてもお金が戻ってくる安心な仕組み

記事を3行で解説

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教えて～！にゃん八先生

高額療養費制度の仕組み

高額療養費制度とは、ひと月にかかった治療費で自己負担額を超えた分については払い戻しが受けられる制度です。

高額療養費制度は何回でも利用ができるので、治療費にお金がかかる人にとって特にありがたい制度になります。

突発的な入院や重い病気などで多額の医療費がかかったとき、患者や家計の負担が過度にならないようにする「セーフティーネット」として機能します。

自己負担額には年齢や所得に応じた上限額が設けられており、これを超えた分は公的医療保険から支給されます。

70歳以上の場合

所得区分	外来（個人ごと）	1ヶ月あたりの自己負担限度額（世帯ごと）
年収約1,160万円超	252,600円＋（医療費－842,000円）×1%
年収約770万円超～1,160万円	167,400円＋（医療費－558,000円）×1%
年収約370万円超～770万円	80,100円＋（医療費－267,000円）×1%
～年収370万円	18,000円	57,000円
住民税非課税	8,000円	24,600円
住民税非課税（80万円以下）		15,000円

70歳未満の場合

所得区分	1ヶ月あたりの自己負担限度額
年収約1,160万円超	252,600円＋（医療費－842,000円）×1%
年収約770万円超～1,160万円	167,400円＋（医療費－558,000円）×1%
年収約370万円超～770万円	80,100円＋（医療費－267,000円）×1%
～年収370万円	57,600円
住民税非課税	35,400円

出典：厚生労働省

実際に計算してみる

たとえば、以下の場合で考えてみましょう！

この方の場合、自己負担の上限額はどうなるのでしょうか？

この方の上限額の計算式

80,100円＋（医療費総額－267,000円）×1%

実際に、計算してみると…

80,100円＋（1,000,000円－267,000円）×1% ＝ 87,430円

100万円の請求されたとしても、自己負担分は 87,430円 のみ。

つまり、実際に支払った100万円のうち、912,570円が後から戻ってくるというわけです。

高額療養費制度は、かなり助かる仕組みと言えますね！

高額療養費制度のさらに嬉しい仕組み

家族の医療費もまとめてカウントできる「世帯合算」

同じ世帯で、複数の人が1ヶ月の間に医療費を払っていた場合、それぞれの自己負担額を合算して、高額療養費制度の対象になるかを判断できます。

たとえば、Aさんが10万円、Bさんも10万円の医療費を払っていたら、20万円として扱われるので、より多くの払い戻しが受けられる可能性があります。

ただし、保険証の「世帯主」が同じであることが条件です。

長期の治療にうれしい「多数回該当」

過去12ヶ月のうちに3回以上、上限額に達した月がある方は要チェック！

4回目以降は、なんと自己負担の上限額がグッと下がる「多数回該当」という仕組みがあるのです。

長期で治療が続く方や、頻繁に医療機関を受診する方には、とても心強い制度ですね

「医療としての出産」は対象となる

自然分娩は、高額療養費制度の対象外になっています。

ですが、帝王切開や会陰切開の縫合、妊娠高血圧症候群による管理入院など、医療行為を伴う出産の場合は対象になるのです。

さらに自然分娩の場合は「出産育児一時金」（原則50万円）が支給され、分娩費用の助けになるのが嬉しいですね！

高額療養費制度の主な注意点は3つ

高額療養費制度は医療費負担を軽減する重要な仕組みですが、主に3つの注意点があります。

➀上限額は1ヶ月ごとにしか適用されない
➁適用対象外のものもあるので要注意
➂治療費を一時的に自己負担する必要がある

➀上限額は1ヶ月ごとにしか適用されない

高額療養費制度の上限額は1ヶ月（1日から末日）単位で適用されます。

治療が複数月にわたる場合は、各月ごとに上限額までの負担が発生します。

例えば

70歳以下で年収370万円までの方の自己負担は 57,600円。

その方が3ヶ月で合計50万円の医療費を支払った場合、57,600円×3ヶ月=172,800円を最低でも自己負担しなければなりません。

1回の治療に対して上限が適用されるわけではないため、長期治療では負担が重くなってしまいます。

➁適用対象外のものもあるので要注意

すべての医療費が高額療養費制度の対象になるわけではありません。

ポイントは、保険がきく治療だけが対象ということ。

つまり、保険が適用されない費用については、全額自己負担になるのです。

以下の費用は対象外となります。

入院中の食事代	1食あたり約460円
差額ベッド代	1人部屋などに入院した場合。平均で1日6,620円
先進医療にかかる費用	陽子線治療・重粒子線治療などの技術料
紹介状なしで大学病院などを受診	初診・再診料
その他自由診療の費用	自由診療の費用 入院中の身の回りの生活費 家族の交通費などの雑費

中でも注意したいのが「先進医療にかかる費用」です。

たとえば陽子線治療や重粒子線治療のような最先端の医療では、技術料だけで300万円を超えることも。

これらは高額療養費制度の対象外なので、すべて自己負担になってしまいます。

思った以上にお金がかかるケースもあるので確認しておきましょう！

➂治療費を一時的に自己負担する必要がある

高額療養費制度は、あとから医療費の一部を払い戻してくれる制度です。

そのため、最初はいったん医療機関の窓口で全額を支払う必要があるんです。

申請してから実際にお金が戻ってくるまでは、だいたい2〜3ヶ月ほどかかることが多いので、その間は家計への負担が大きくなる可能性もあります。

特に、高額な治療費や長期入院がある場合は要注意！

限度額適用認定証を活用しよう

そこで便利なのが、限度額適用認定証。

これを病院の窓口で提示すれば、最初から自己負担の上限額までの支払いでOKになります！

あとから返金を待つ必要がなく、手元のお金の負担が軽くなります。

この認定証をもらうには、加入している公的医療保険の窓口で申請する必要があります。

窓口

種別	窓口
自営業やフリーランスなど	お住まいの市区町村（国民健康保険）
文芸美術国保などの国保組合	組合の事務局
会社員	健康保険組合や協会けんぽなど

マイナンバーカードがあればもっと便利！

フリーランスは金銭面のリスクといつも隣り合わせ

会社員の時と違って、自由な働き方ができる反面、金銭面のリスクといつも隣り合わせ。

そんな世の中だからこそ、「高額療養費制度」はセーフティーネットとして機能するありがたい存在といえます。

それでも、いつ病気になってしまうかは誰にもわかりません。

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④エージェントは人柄を重視（記事）
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